Array ( ) ZŁAMANIE KOŚCI ŁÓDECZKOWATEJ - - serwis - masaż w ciąży - bloog.pl
Bloog Wirtualna Polska
Są 1 129 924 bloogi | losowy blog | inne blogi | zaloguj się | załóż bloga
Kanał ATOM Kanał RSS

ZŁAMANIE KOŚCI ŁÓDECZKOWATEJ

środa, 06 października 2010 19:51
Skocz do komentarzy
Wybrane zagadnienia z diagnostyki złamań kości łódeczkowatej oraz wybrane formy leczenia złamań kości łódeczkowatej...
"Płynie łódeczka (kość łódeczkowata os scaphoideum), księżyc świeci (kość księżycowata os lunatum), trójgraniasty groszek leci (kość trójgraniasta os triquetrum), większa (kość czworoboczna większa os trapezium ) na mniejszą (kość czworoboczna mniejsza os trapezoideum) się obraziła, główkę (kość główkowata os capitatum) na haczyk (kość haczykowata os hamatum) zawiesiła".

Płynie łódeczka, księżyc świeci
trójgraniasty groszek leci
większa na mniejszą
się obraziła, główkę
na haczyk zawiesiła
W tym krótkim wierszyku, łatwym do zapamiętania, zawarte jest nazewnictwo anatomiczne bliższego i dalszego szeregu kości nadgarstka, które z pozostałymi kośćmi, razem w liczbie 27 tworzą szkielet ręki.
Budowa anatomiczna kości łódeczkowatej
Każda z kości nadgarstka z wyjątkiem kości grochowatej jest nieregularnie sześcienna. Z sześciu powierzchni, dłoniowa i grzbietowa, są chropowate i służą do przyczepu więzadeł i mięśni. Powierzchnie górne i dolne to powierzchnie stawowe pokryte chrząstką, powierzchnie boczne - promieniowe i przyśrodkowe - łokciowe są również powierzchniami stawowymi jeżeli łączą się z przylegającymi kośćmi, ale jeśli nie, to podobnie, są chropowate i guzkowate.
Kość łódeczkowata jest kością nieregularnie sześcienną i największą w szeregu bliższym. Jest kością położoną po stronie promieniowej. W znacznej części kość łódeczkowata pokryta jest chrząstką szklistą. Powierzchnia bliższa jest wypukła i gładka i łączy się z dalszym końcem kości promieniowej. Powierzchnia dalsza łączy się stawowo z kością czworoboczną większą oraz czworoboczną mniejszą. Powierzchnia łokciowa łączy się stawowo z kością księżycowatą i z kością główkowatą. Powierzchnia promieniowa jest chropowata i wąska, bowiem do niej przyczepia się więzadło poboczne promieniowe nadgarstka.
Powierzchnia dłoniowa jest charakterystyczna ze względu na występowanie guzka kości łódeczkowatej (tuberculum ossis scaphoidei), do którego przyczepia się troczek zginaczy i odwodziciel krótki kciuka. Kość łódeczkowata łączy się od góry z kością promieniową, od dołu z kością czworoboczną większą i mniejszą, od strony łokciowej z kością księżycowatą i główkowatą. Kość łódeczkowata unaczyniona jest poprzez gałęzie tętnicy promieniowej - naczynia odchodzące od gałęzi dłoniowej powierzchownej oraz gałęzi grzbietowej nadgarstka. Gałązki tętnicze przechodzą do kości za pośrednictwem więzadeł przylegających do kości łódeczkowatej.
Kinetyka nadgarstka
Kość łódeczkowata:
  • odgrywa rolę w przenoszeniu sił kompresyjnych z ręki na przedramię,
  • kontroluje stabilność nadgarstka,
  • bierze udział w ruchach zgięcia dłoniowego i grzbietowego oraz
  • odpowiednie układy więzadłowe powodują przemieszczanie kości w kierunku grzbietowym w momencie radializacji ręki oraz wyprost przy ruchu ulnaryzacji.
Statystyka
Złamanie kości łódeczkowatej stanowi aż 80 % wszystkich złamań w obszarze kości ręki. Złamanie kości trójgraniastej stanowi 13 % urazów kostno-stawowych nadgarstka i tu uraz ten należy do najczęściej nierozpoznawanych urazów w całym układzie kostnym. Poważnym powikłaniem tego urazu i jego nierozpoznania jest niewydolność układu kostno-stawowego nadgarstka jak i całej ręki.
Złamanie kości łódeczkowatej dotyczy najczęściej młodych mężczyzn, sportowców czy miłośników szybkiej jazdy motorami. Uraz występuje pomiędzy 10 a 70 rokiem życia, najczęściej ok. 30 - 35 roku życia. Rzadko występuje u dzieci i u osób starszych - mniejsza wytrzymałość nasady i przynasady dalszej, przy jednoczesnym narażeniu na działanie tych samych sił, które w innych grupach wiekowych powodują złamanie kości łódeczkowatej.
Mechanizm urazu
Kość łódeczkowata jest narażona na działanie sił rozciągających oraz kompresyjnych. Do złamania może dochodzić na skutek działania sił przyłożonych pośrednio - nagłe, gwałtowne zgięcie grzbietowe powoduje pociąganie silnych elementów więzadłowych przylegających do kości (efekt-złamanie awulsyjne i dotyczy najczęściej guzka kości łódeczkowatej (poprzez więzadło poboczne promieniowe) oraz odcinka bliższego (więzadło promieniowo-łódkowate)).

Objawy kliniczne złamania kości łódeczkowatej
Objawy typowe jak dla każdego złamania czyli ból i obrzęk zlokalizowane są w tabakierce anatomicznej, z jednoczesnym towarzyszącym występowaniem nasilenia dolegliwości przy supinacji przedramienia wbrew oporowi oraz przy chwycie. Dodatkowo dolegliwości występują przy nasilonej radializacji bądź ulnaryzacji ręki i przy osiowym pociąganiu i dociskaniu kciuka co może nasuwać podejrzenie złamania.
UWAGA! W pojedynczych przypadkach złamań kości łódeczkowatej w/w objawy nie znajdują potwierdzenia we wczesnej diagnostyce radiologicznej. Nie zwalnia to jednak od konieczności zastosowania odpowiedniego unieruchomienia oraz prowadzenia dalszej diagnostyki.

Diagnostyka radiologiczna złamań kości łódeczkowatej
Świeże złamanie kości łódeczkowatej (do kilku dni po urazie) ze względu na mikrorozmiary szczeliny przełomu może w obrazie radiologicznym pozostawać nieme. Jest to przyczyną zastosowania kilkunastu projekcji w radiodiagnostyce, odpowiedniego ułożenia ręki w specjalnych pozycjach oraz stosowanie zdjęć porównawczych (makrofotografia) Opracowano ok. 20 projekcji, które zastosowano w diagnostyce urazów nadgarstka:
  • posterior - anterior, przy ułożeniu dłoni równolegle do kasety, z jednoczesną maksymalną ulnaryzacją,
  • skośna z pronacją oraz z supinacją,
  • boczna,
  • boczna, z maksymalnym zgięciem grzbietowym ręki położonej stroną łokciową na kasecie,
  • posterior - anterior, w supinacji z całkowitym, maksymalnym zgięciem dłoniowym,
  • posterior - anterior i boczna z maksymalną ulnaryzacją, z promieniem padającym pod kątem 15-20 stopni z kierunku stawu łokciowego.
Przy wstępnej diagnostyce zaleca się wykonanie rtg. w następujących projekcjach:
1.    posterior-anterior, z ułożeniem palców w pięść z niewielką ulnaryzacją ręki (takie ułożenie ustawia kość łódeczkowatą w położeniu równoległym do kasety rtg., co wraz z odchyleniem łokciowym warunkuje prawidłową wizualizację ewentualnej szpary złamania, w takiej projekcji najlepiej widoczne są nieprawidłowości wzajemnych stosunków anatomicznych pomiędzy poszczególnymi kośćmi),
2.    projekcje skośne, z ułożeniem ręki z 30-60 stopniową supinacją oraz z 30-60 stopniową pronacją w stosunku do kasety,
3.    projekcja boczna, jest niezbędna do oceny zwichnięć stawów nadgarstka oraz niestabilności.
UWAGA! Wiele ośrodków wypracowało własne metody diagnostyczne z użyciem aparatów korekcyjnych. Jedną z nich jest stosowanie aparatu diagnostycznego zwanego Carpal Box (Holandia). Aparat składa się ze stelaża, na którym znajduje się rama służąca do położenia ręki. Pod nią pod kątem 50 stopni przymocowana jest kaseta rtg. Zdjęcia wykonywane są w dwóch projekcjach, przy ułożeniu ręki podłużnie oraz poprzecznie w stosunku do osi długiej kasety. Obraz otrzymywany jest powiększony, a kątowe ustawienie kasety wpływa na pełniejsze odwzorowanie poszczególnych kości, bez ich wzajemnego nakładania się. Carpal Box pozwala na prowadzenie diagnostyki wstępnej i na monitorowanie procesu leczenia urazu.

Inne metody obrazowania złamań kości łódeczkowatej
1.    scyntygrafia trójfazowa Tc 99, proponowana jako badanie standardowe przy braku objawów radiologicznych po 14 dniach od urazu, wzmożone gromadzenie izotopu w rzucie kości łódeczkowatej nie jest charakterystyczne dla złamania, może również świadczyć o gojeniu się masywnego uszkodzenia więzadłowego czy chrzęstnego. Stąd większą wiarygodność diagnostyczną uzyskuje się po okresie 3-4 tygodni od urazu,
2.    tomografia komputerowa, metoda ta uwidacznia anatomiczny poziom mikroszpary przełomu,
3.    MRI, wykorzystywany jak poprzednie metody oraz służy do oceny uszkodzeń tkanek miękkich.

Klasyfikacja złamań kości łódeczkowatej
Obecnie funkcjonuje klasyfikacja złamań oparta o:

 
1.    anatomiczny poziom złamania (anatomia złamania: 1/3 bliższa, talia, 1/3 dalsza, guzek; w 65 % uraz dotyczy talii, w 15 % 1/3 bliższej, w 10 % pola dalszego, ok.8 % stanowią złamania guzka),
2.    stabilność złamania,
3.    czasokres od urazu,
4.    rokowania lecznicze,
5.    kategoryzujące powikłania zrostu,
6.    położenie złamania w stosunku do osi długiej kości (klasyfikacja Russe'a: złamanie skośne-poziome, złamanie poprzeczne, złamanie skośne pionowe (prostopadłe do osi poziomej),
7.    alfanumeryczny, opisowy podział Hereberta i Fisha: anatomia, stabilność, powikłania zrostu:
o    Grupa A - świeże złamania stabilne
A1 złamania guzka
A2 niekompletne złamania talii
o    Grupa B - świeże niestabilne złamania
B1 skośne 1/3 dalsza
B2 całkowite złamania talii
B3 złamania 1/3 dalszej
B4 złamania kości łódeczkowatej ze współistniejącym urazem innych kości
B5 złamania wieloodłamowe kości łódeczkowatej
o    Grupa C - zrost opóźniony pomiędzy 6 tygodniem a 6 miesiącem
o    Grupa D - zrost opóźniony powyżej 6 miesiąca
D1 brak zrostu - początkowe cechy stawu rzekomego bez deformacji odłamu bliższego
D2 staw rzekomy ze sklerotyzacją odłamu, początkowa deformacja
D3 znaczne zniekształcenie odłamu
D4 staw rzekomy z jałową martwicą oraz rozfragmentowaniem odłamu bliższego.
8.    podział McLaughlina (przemieszczenie odłamów):
1.    złamania niepełne;
2.    złamania stabilne, bez przemieszczenia;
3.    złamania niestabilne, z dużym przemieszczeniem odłamów.
    podział ze względu na przemieszczenia rotacyjne wg Kesslera (11): rotacja zewnętrzna, rotacja wewnętrzna, ustawienie pośrednie.
Leczenie świeżych złamań kości łódeczkowatej
leczenie zachowawcze dotyczy złamań stabilnych, nieprzemieszczonych, tzn. takich, w których szpara złamania nie przekracza 1 mm, zastosowanie unieruchomienia gipsowego jest kwestią problematyczną, jego rodzaj, pozycja, objęcie unieruchomieniem odpowiednich stawów, czasokres unieruchomienia, pozostają kwestią sporną (rutynowe zaopatrzenie w opatrunek typu rękawiczka balowa, tzn. z ujęciem paliczka podstawnego kciuka, z pośrednią pozycją ręki, z zaznaczeniem naturalnej ulnaryzacji oraz ustawieniem ręki w niewielkim zgięciu grzbietowym, sięgające do 4/5 przedramienia jest unieruchomieniem powszechnie stosowanym),
UWAGA! Badania zależności czasu pojawienia się radiologicznych cech zrostu od rodzaju unieruchomienia wykazały, że zastosowanie opatrunku ramiennego, z ujęciem stawu łokciowego, z przedramieniem ustawionym w supinacji na okres pierwszych 4 tygodni, skraca sumaryczny czas unieruchomienia o 4 tygodnie w porównaniu do urazu leczonego w opatrunku przedramiennym. Dzieje się tak na skutek eliminacji ruchów supinacyjnych oraz pronacyjnych poprzez wyłączenie funkcji mięśnia ramienno-promieniowego, którego przyczep dalszy łączy się z układami więzadłowymi nadgarstka.
UWAGA! dyskusyjny jest okres stosowania unieruchomienia, pierwsze radiologiczne cechy gojenia w postaci obłoczkowatych zwapnień w szparze przełomu mogą pojawić się między 4 a 6 tygodniem, a dalsze objawy zrostu w postaci przechodzenia beleczek kostnych i wysycenia granic szpary złamania mogą wystąpić dopiero po upływie dalszych 4-6 tygodni, a więc średni czas unieruchomienia wynosi około 16 tygodni.
UWAGA! Decyzja o usunięciu opatrunku pojawia się w chwili ustąpienia dolegliwości bólowych oraz pojawienia się w obrazie radiologicznym cech pełnego zrostu.
UWAGA! W przypadku pojawienia się zwiększonego wysycenia odłamu bliższego, to znaczy w chwili wystąpienia cech awaskularyzacji, okres unieruchomienia powinno się przedłużyć do 6 miesięcy od urazu (po tym czasie, przy utrzymujących się objawach, dalsze postępowanie wymaga podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym).
UWAGA! Jeśli w okresie 6-8 tygodni od złamania w obrazie rtg. uwidacznia się poszerzenie szpary przełomu z jednoczesnym wystąpieniem torbieli na granicy odłamów oraz obecnością wzmożonego wysycenia i powolnej deformacji odłamu bliższego, świadczy to o zagrożeniu jałową martwicą kości łódeczkowatej (dalsze unieruchomienie nie przynosi żadnego efektu).

leczenie operacyjne, wskazania obejmują urazy świeże:
  • złamania niestabilne, przemieszczone, z zagrażającą niestabilnością, ze współistniejącymi innymi urazami kostno-stawowymi nadgarstka,
  • powikłania w postaci zrostu opóźnionego, stawów rzekomych oraz jałowej martwicy odłamu bliższego,
  • złamania stabilne, nieprzemieszczone szczególnie u ludzi młodych, w szczycie aktywności fizycznej (przy prawidłowych technikach operacyjnych osteosynteza przynosi w krótszym czasie lepsze efekty leczenia niż długotrwałe unieruchomienie gipsowe).
Metody leczenia operacyjnego złamania kości łódeczkowatej
1.    zespolenie śrubą gąbczastą AO sposobem otwartym, drutami Kirschnera, zwykłymi lub gwintowanymi,
2.    zespolenie śrubą AO- kaniulowaną sposobem zamkniętym,
3.    zespolenie śrubami Herberta r11; Fisha.
4.    leczenie złamań powikłanych
o    leczenie przeszczepami kostnymi metodą Matii, metodą Russe'a-Green'a, metodą Maltese oraz metodą Fisk- Fernandez,
o    przeszczep kostny unaczyniony metodą Kawai i Yamamoto.
UWAGA! Masaż można wykonać tylko po wcześniejszej konsultacji z lekarzem specjalistą ortopedą. W porozumieniu z lekarzem i po ocenie procesu gojenia i ocenie ewentualnych powikłań można przystąpić do zabiegów. Można zastosować masaż kontralateralny.
Piśmiennictwo
  • Amadio P.C., Taleisnik J.: Fractures of the Carpal Bones. W: Green's Operative Hand Surgery / 27 1999, pp. 809-36.
  • Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka. Warszawa: PZWL 1990.
  • Borejko M., Dziak A.: Badanie radiologiczne w ortopedii. Warszawa: PZWL 1973. McRae R.: Pocketbook of Orthopaedics and Fractures. Edinburgh: Churchill Livingstone 1999.
  • Tylman D., Dziak A.: Traumatologia narządu ruchu. Warszawa: PZWL 1996.
W tym krótkim artykule nie byłem w stanie, niestety, do końca zaprezentować wszystkich metod diagnostyki i leczenia. Nie chciałem też nudzić, ale myślę, że każdy z nas wyciągnie dla siebie to, co jest najważniejsze.
autor: Grzegorz Lewandowski
CKM AKSON
 
oceń
3
0


piątek, 28 listopada 2014

Licznik odwiedzin:  25 969  

O mnie

Nazywam się Grzegorz Lewandowski, jestem lekarzem, absolwentem WAM w Łodzi, jestem autorem książek, masażystą - wychowankiem Profesora Janiszewskiego.
Jestem założycielem Centrum Kształcenia Masażystów AKSON, gdzie cyklicznie odbywają się szkolenia z zakresu masażu kobiety ciężarnej.
Zapraszam Grzegorz Lewandowski

O moim bloogu

Serwis - masaż w ciąży - poświęcony jest w całości masażowi w okresie macierzyństwa. Serwis skierowany jest do kobiet, kobiet ciężarnych oraz masażystów i fizjoterapeutów.

Subskrypcja

Wpisz swój adres e-mail aby otrzymywać info o nowym wpisie:

Statystyki

Odwiedziny: 25969

Wyszukaj

Wpisz szukaną frazę i kliknij Szukaj:

Lubię to